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对于和CKD 患者而言，高钾血症就像一颗随时可能引爆的“炸弹”，需要长期管理以维持血钾的稳定。2025年ESC大会公布了多项高钾血症管理的最新研究，为优化血钾管理、改善疾病预后带来了全新思路与策略。
高钾血症（血钾＞5.0mmol/L）是心力衰竭（心衰）和慢性肾脏病（CKD）患者常见的电解质紊乱之一，特别是当心衰或CKD患者接受肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）治疗时，高钾血症的风险会显著增加。高钾血症不仅与不良预后紧密相关，还可能引起心室颤动甚至心搏骤停危及生命。因此，有效管理血钾水平对于改善心衰和CKD患者预后至关重要。
随着对高钾血症的深入研究，临床上管理高钾血症的手段逐渐丰富，特别是新型钾离子结合剂环硅酸锆钠（SZC）和Patiromer（注：Patiromer尚未在中国上市）的出现，为血钾水平的长期稳定控制提供了新的治疗选择。2025年欧洲心脏病学会（ESC）年会上公布了多项关于高钾血症管理的最新研究，本文将撷取2025 ESC会上相关研究，以飨读者。
RAASi治疗：获益与风险并存
在射血分数降低的心衰（HFrEF）治疗中，RAASi[包括：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）/（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和醛固酮受体拮抗剂（MRA）]是“新四联”一线药物的重要组成，可显著改善患者预后。ACEI/ARB也是CKD治疗的一线药物。新型MRA即非甾体MRA在糖尿病肾病（DKD）和心衰患者中也显示出了明确的疗效。但在临床实践中，RAASi的使用常受到血钾升高的限制。
一方面，RAASi的使用会增加心衰或CKD患者高钾血症的发生风险。既往研究显示，接受RAASi 治疗的心衰住院患者中高钾血症患病率高达17.3%[1]；非甾体类MRA（nsMRA）治疗心衰的两项研究数据也显示，nsMRA使用6个月后，高钾血症是最常见的不良事件，平均血钾水平由基线的4.65mmol/L升高到5.03mmol/L[2，3]。ESC年会上发布的OPRA-HF研究进一步验证了心衰患者高钾血症发生风险增高的相关因素[4]。研究纳入因既往高钾血症（血钾＞5.0mmol/L）或高龄、肾功能不全、糖尿病而存在高钾风险，且接受亚最佳剂量MRA的HFrEF患者。研究分为1-2周的导入期和6个月随机、双盲治疗期（使用环硅酸锆钠或安慰剂对照），未用环硅酸锆钠却耐受MRA目标剂量（螺内酯、依普利酮均50mg）且无高钾发生视为导入失败。研究结果显示，有30.2%患者导入失败（其中93.3% MRA剂量增加至50mg/d），44.8%完成随机分组，即增加MRA剂量后患者发生高钾血症需要使用环硅酸锆钠降钾以优化MRA治疗。导入失败组的年龄、性别与进入随机组患者相近，但2型糖尿病、缺血性心脏病的患病率更低，基线收缩压更高，血钾水平更低，估算（eGFR）更高，提示肾功能更好。
而另一方面，高钾血症也是影响RAASi治疗的一大障碍，其不仅影响了患者接受RAASi治疗的比例和剂量，还直接影响了治疗的持续性和有效性，将对患者的长期预后产生不利影响。ESC大会发布的COEDO-AHF登记研究评估在心衰合并CKD和/或高钾血症患者中使用RAASi或MRA的临床获益[5]。研究纳入新发心衰且左心室射血分数（LVEF）＜50%，并在出院时存在肾功能不全（eGFR＜60 mL/min/1.73 m²）和/或高钾血症的患者。研究共纳入249例患者，分为三组：同时使用RAASi和MRA；仅使用RAASi或MRA中的一种；RAASi/MRA均未使用。研究结果显示，与心衰不合并CKD和高钾血症的患者相比，心衰合并CKD和/或高钾血症患者的预后更差（图1A，Log-rank检验，P = 0.03）。在心衰合并CKD和/或高钾血症患者中，三个治疗组之间存在显著差异。同时接受RAASi和MRA治疗的患者预后优于其他两组（图1B，Log-rank检验，P = 0.015）。该研究结果表明，尽管存在肾功能不全和高钾血症的担忧，但为心衰患者同时使用RAASi和MRA与更好的预后相关，这凸显了优化RAASi/MRA治疗的重要性。
图1：COEDO-AHF研究结果[5]
重视血钾管理，打破高钾桎梏新选择
▌药物协同降低高钾血症风险
近年来，钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂的心肾保护作用逐步被认识。多项大型临床研究显示，在标准治疗的基础上，SGLT2抑制剂能进一步降低慢性心衰和CKD患者的心肾不良事件的发生率和死亡率[6，7]。目前，国内外心衰和CKD治疗指南均推荐，SGLT2抑制剂作为慢性心衰和CKD的一线治疗药物[8，9]。相比与RAASi和MRA长期使用可能出现高钾血症风险，SGLT2抑制剂对血钾影响小。
本次ESC上一项研究就探讨SGLT2抑制剂与MRA的联合使用，对患者发生高钾血症风险的影响[10]。这项荟萃分析共纳入5项研究11186例患者。研究发现，与仅使用MRA组相比，MRA联合SGLT2抑制剂组患者高钾血症风险显著降低（HR=0.56，95%CI：0.44～0.72，P<0.00001，图2）。既往有研究认为，使用MRA的患者发生高钾血症的风险，约为未使用MRA患者的2倍。而本研究中，在已接受MRA治疗的患者中，加用SGLT2抑制剂后，高钾血症风险可降低44%。这种效应被认为与SGLT2抑制剂抑制作用所带来的多种心血管及肾脏保护机制有关。研究认为，对于已接受MRA治疗的患者，加用SGLT2抑制剂可显著降低其高钾血症的发生风险。
图2：MRA联合SGLT2抑制剂组患者高钾血症风险显著降低[10]
▌新型钾离子结合剂高效控钾
针对已经发生的高钾血症，我国《钾离子结合剂在慢性肾脏病患者高钾血症治疗中应用的中国专家共识（2025年版）》推荐[11]：SZC 用于非透析 CKD 慢性高钾血症的长期治疗；合并慢性高钾血症的维持性血液透析CKD 患者，在充分透析治疗的基础上，在非透析日个性化选择SZC治疗（如8周），以平稳控制透析长间歇的血钾水平；心力衰竭合并高钾血症患者口服 SZC 进行慢性高钾血症的长期管理，降低 RAASi 减量或停药风险。新型钾离子结合剂因能够快速降低血钾水平且可长期使用，在维持RAASi治疗方面也有较多的研究证据，目前正逐渐成为高钾血症患者的优选治疗方案。
本次ESC年会上，一项荟萃分析评估了新型钾离子结合剂治疗高钾血症的有效性与安全性。研究纳入应用SZC、Patiromer（注：Patiromer尚未在中国上市）与安慰剂治疗高钾血症患者的随机对照试验，以评估上述新型钾离子结合剂的疗效与安全性[12]。研究将血钾的平均变化、血钾正常状态的维持情况作为有效性评估指标，任何不良事件发生率和严重不良事件发生率作为安全性评估指标。研究共纳入19项随机对照试验的4268例患者，其中61.1%患者接受钾离子结合剂治疗。患者平均年龄66±12.1岁，女性患者占36.5%。结果显示，与接受安慰剂的患者相比，接受新型钾离子结合剂治疗的患者血钾水平显著降低（MD=-0.40 nmol/L，95%CI：-0.62~-0.19，P<0.01，图3A）。此外，使用钾离子结合剂可显著提高血钾达标率（RR=2.02，95%CI：1.55~2.62，P<0.001，图3B）。
图3：钾离子结合剂治疗后血钾水平变化[14]
在安全性方面，两组患者的任何不良事件发生率无统计学差异（RR=1.09，95%CI：0.99~1.19，P=0.07）；严重不良事件发生率亦无统计学差异（RR=1.03，95%CI：0.82~1.30，P=0.8）。
本研究表明，新型钾离子结合剂在降低高钾血症患者的平均血钾水平及维持血钾正常状态方面具有明确疗效，且不良事件发生率与安慰剂无差异，这提示此类药物具有可靠的安全性。研究结果支持将新型钾离子结合剂作为高钾血症的有效的治疗选择。
总结
2025 ESC年会上关于高钾血症的多项最新研究成果，从优化RAASi、协同药物使用、降钾药物选择等方面为高钾血症管理添加了新的证据，为临床提供了全方位、多层次的参考。临床医生应积极借鉴最新研究成果，精准识别高钾血症高危患者，加强血钾监测，同时优化治疗方案，特别是通过新型降钾药物维持RAASi的使用，尽量不因高钾血症而减量或停用RAASi，以确保患者的心肾获益，切实改善患者预后。
调研问题
参考文献：
[1]Kashihara N, Kohsaka S, Kanda E, Okami S, Yajima T. Hyperkalemia in Real-World Patients Under Continuous Medical Care in Japan. Kidney Int Rep. 2019 May 30;4(9):1248-1260.
[2]Ostrominski JW, Filippatos G, Claggett BL, et al. Efficacy and Safety of Finerenone in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: A FINE-HEART Analysis. JACC Heart Fail. 2025 Aug;13(8):102497.
[3]Docherty KF, Henderson AD, Jhund PS, et al. Efficacy and Safety of Finerenone Across the Ejection Fraction Spectrum in Heart Failure With Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction: A Prespecified Analysis of the FINEARTS-HF Trial. Circulation. 2025 Jan 7;151(1):45-58.
[4]Barriers to mineralocorticoid receptor antagonists dose escalation in heart failure: Findings from the OPRA-HF Run-in period. ESC 2025.
[5]Prognostic impact of RAASi and MRA Use in de novo HFrEF Patients with Renal Dysfunction and Hyperkalemia: Insights from the COEDO-AHF Registry. ESC 2025.
[6]DAPA-HF Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019 Nov 21;381(21):1995-2008.
[7]Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al; DAPA-CKD Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2020 Oct 8;383(15):1436-1446.
[8]中华医学会心血管病学分会，中国医师协会心血管内科医师分会，中国医师协会心力衰竭专业委员会,等. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2024. 中华心血管病杂志，2024，52(03):235-275.
[9]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024 Apr;105(4S):S117-S314.
[10]Effects of sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors on the risk of hyperkalemia in patients on mineralocorticoid receptor antagonist: a systematic review and meta-analysis. ESC 2025.
[11]中国研究型医院学会肾脏病学专业委员会. 钾离子结合剂在慢性肾脏病患者高钾血症治疗中应用的中国专家共识（2025年版）[J]. 中华肾脏病杂志,2025,41(4):297-305.
[12]Safety and efficacy of potassium binders on hyperkalemia: a novel systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. ESC 2025.
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