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从实战出发看迟发性运动障碍的鉴别诊断。
迟发性运动障碍（TD）是长期服用多巴胺受体阻滞剂诱发的运动障碍，可出现伸舌、咀嚼、噘嘴、歪颌或转颈以及舞蹈样动作，且TD症状常在停用致病药物后仍然持续。因此，需对患者尽早识别和积极干预。
2018年更新的美国神经病学学会（AAN）指南指出，基于重大证据（Class Ⅰ）的支持，囊泡单胺转运蛋白2（VMAT-2）抑制剂类药物氘丁苯那嗪获得治疗TD的A级推荐[1]。2020年，该药在中国获批上市，并纳入医保，用于治疗与亨廷顿病有关的舞蹈病及成人迟发性运动障碍。以下介绍的2例TD患者均表现为频繁的不自主眨眼，其识别诊断和治疗过程或许能给我们提供参考。
临床实战1：不自主眨眼，就诊眼科、神经科还是精神科？
病例资料：
患者男，38岁，主要表现为不自主眨眼8年余。6年前不自主眨眼症状加重，且双眼酸胀不适，多次就诊于眼科，考虑“干眼症”，使用滴眼液后缓解了眼睛酸胀 但未改善不自主眨眼症状。5年前就诊于神经内科，考虑“锥体外系综合征”，使用苯海索片无明显效果。
诊断和治疗过程：
1）2024年5月10日因“焦虑障碍”来院就诊，当时患者提及反复眨眼症状，异常不自主运动量表（AIMS）评分6分，门诊诊断为“迟发性运动障碍”。治疗方案：氘丁苯那嗪6mg/早晚；氯硝西片0.5mg/晚。反复眨眼症状较前好转，无服药不良反应。5月22日AIMS评分总分4分。
2）2024年5月23日起，治疗方案：氘丁苯那嗪增至12mg/早晚，其他不变。开车时频繁眨眼症状基本消失，无服药不良反应。6月6日AIMS评分总分2分。
3）2024年6月7日起，维持上述治疗方案。患者基本在吃饭和专注说话时会有不自主眨眼症状，自述双眼酸胀症状好转。6月19日AIMS评分总分1分。持续上述治疗。
预后：
8月28日患者不自主眨眼症状消失，进食、讲话、开车时都无发作。AIMS评分0分，后续仍维持氘丁苯那嗪12mg/早晚的治疗方案。
临床实战2：氘丁苯那嗪有效改善TD患者不自主眨眼症状
病例资料：
患者男，32岁。2010年开始乱语，疑人害、自笑，被诊断为“精神分裂症”，予以氟哌啶醇6mg/天治疗。2012年出现频繁眨眼，走路向右侧偏斜，诊断为“精神分裂症，迟发性运动障碍”，将氟哌啶醇换为奥氮平片5～10mg/天，患者走路向右偏斜逐渐好转。2013年至2016年7月，患者开始出现频繁眨眼、眼球上翻，并逐步加重。2016年8月，门诊逐步调整药物为\"阿立哌唑片15mg/天，异丙嗪片25mg 3次/天，维生素E胶丸0.1g 3次/天，氯硝西泮3mg/天”，患者双眼球上翻及频繁眨眼较前好转，未见明显言行紊乱表现，于2016年9月14日出院。
2024年6月18日，患者因频繁眨眼37次/分，伴有眼球上翻的动作，行走时偏左倾斜，左脚踮脚拖动等症状入院。实验室及影像学检查未见明显异常，AIMS评分16分，锥体外系症状评定量表（ESRS）评分14分，结合多年抗精神病药物服用史以及在排除其他可能导致不自主运动的疾病后诊断为迟发性运动障碍（TD）。
治疗过程：
1）2024年6月18日予以氘丁苯那嗪6mg/早晚起始治疗，患者服药不规律，症状改善不明显。7月29日，患者自行服用苯海索片2mg早中晚治疗7天，症状加重，停用苯海索片，继续服用氘丁苯那嗪。
2）2024年8月15日，眨眼减少至30次/分，眼球上翻的动作减少，行走时仍偏左倾斜，左脚垫脚拖动，AIMS评分8分。调整氘丁苯那嗪剂量至12mg/早晚治疗。
3）2024年9月18日起，眨眼减少至21次/分，眼球上翻的动作减少。行走时仍偏左倾斜，左脚垫脚拖动。调整氘丁苯那嗪剂量至12mg/早，18mg/晚治疗。
预后：由于异常运动的减少，生活质量有所提高，患者可独自搭乘公交等（以前不能），家属满意。后续仍会继续治疗。
实战TD思考：TD高风险，识别诊断需备全
案例1中的患者因不自主眨眼症状反复就诊于眼科无果，最后因精神疾病“焦虑障碍”就诊于神经内科，才被诊断出TD。针对TD症状用药后，不自主眨眼症状消失，进食、讲话、开车时都无发作，可谓是极大地改善了患者的日常生活质量。因此，TD的识别评估相当重要。TD患者可表现为面部或躯干部位肌肉的运动异常，其临床识别需要综合病史采集、精神及神经系统检查和量表评估，目前使用较广泛的为AIMS量表。TD临床诊断依据是存在典型的运动障碍性或肌张力障碍性不自主运动，至少1个月的当前或既往多巴胺受体阻滞剂用药史，并排除异常运动的其他病因。
表 迟发性运动障碍主要临床特征[2]
实战TD答卷：氘丁苯那嗪，改善TD临床症状的利器！
多巴胺受体超敏反应是目前最为广泛接受的TD发病机制假说，该假说认为多巴胺受体阻滞剂的长期使用导致黑质纹状体通路中突触后膜的多巴胺D2受体超敏，D2受体数量上调，进一步引起苍白球内核、丘脑下核等神经元去抑制，最终导致各种运动过度的表现[3]。氘丁苯那嗪是一种VMAT-2抑制剂，可干扰多巴胺在突触前囊泡中的摄取和存储，导致突触中可释放的多巴胺减少，从而抑制过度的运动，发挥改善TD症状的作用[4]。
在氘丁苯那嗪治疗TD的临床试验中，治疗组受试者在12周时，安慰剂组、治疗组12mg/日、24mg/日和36mg/日的AIMS评分分别降低1.4、2.1、3.1、3.3分[5]。本期两个案例在服用抗精神病药物治疗后，均出现频繁不自主眨眼症状，采用氘丁苯那嗪治疗后病情均明显好转：在案例1中，使用氘丁苯那嗪3.5个月后AIMS评分从6分减少至0分，患者不自主眨眼症状消失，进食、讲话、开车时都无发作。在案例2中，采用氘丁苯那嗪治疗3个月后眨眼明显减少，眼球上翻的动作减少。可见，氘丁苯那嗪治疗可使患者明确获益，这与前期临床试验结果一致。
图 氘丁苯那嗪（24mg和36mg/日）治疗12周，显著改善TD症状[5]
小结
TD是药物引起的运动障碍，通常发生在使用神经阻滞剂类药物至少数月后，对神经系统的损伤不可逆，显著影响患者的功能预后。在本期实战案例中，两例患者均出现频繁不自主眨眼症状，困扰积久，直到归因于TD且给予氘丁苯那嗪治疗，才显著改善了患者不自主眨眼症状，极大地提升了患者日常生活质量，可见临床尽早识别和积极干预可以帮助TD患者获得治愈的机会，早日恢复社会功能！
参考文献：
[1].Bhidayasiri R, Jitkritsadakul O, Friedman JH, Fahn S. Updating the recommendations for treatment of tardive syndromes: A systematic review of new evidence and practical treatment algorithm. J Neurol Sci. 2018;389:67-75.
[2].HauserRA, MeyerJM, FactorSA, et al. Differentiating tardive dyskinesia: a video-based review of antipsychotic-induced movement disorders in clinical practice[J]. CNS Spectr, 2022, 27(2):208-217.
[3].DebreySM, GoldsmithDR. Tardive dyskinesia: spotlight on current approaches to treatment[J]. Focus (Am Psychiatr Publ), 2021, 19(1):14-23.
[4].UludagK, WangDM, GoodmanC, et al. Prevalence, clinical correlates and risk factors associated with tardive dyskinesia in Chinese patients with schizophrenia[J]. Asian J Psychiatr, 2021, 66:102877.
[5].Anderson KE, et al. Deutetrabenazine for treatment of involuntary movements in patients with tardive dyskinesia (AIM-TD): a double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial[J]. Lancet Psychiatry. 2017 Aug;4(8):595-604.
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